居家照護 2.0: 情況討論室

1. 糖尿病患尿道細菌性感染(2008.12.13): 最近三個月(9-12)病患有時在導尿過程的餘尿混濁呈茶色經泌尿科醫師初步診斷建議服用廣效型抗生素 (Cravit), 但是斷斷續續服用三個月後似乎餘尿混濁情況伴隨體溫微燒還是偶有發生, 泌尿科醫師判斷病患對廣效型抗生素產生抗藥性並建議尿液分析,初步分析結果為腸桿菌 (enterobacter aerogenes) 細菌感染, 但為求慎重另外選擇一家醫院再作一次檢驗但其分析結果為粘質沙雷氏菌 (serratia marcescens) 細菌感染,此時為了確認只好至區域大型綜合醫院再作一次檢驗尿液分析,但分析結果忽出呼意外為腸球菌 (enterococcus) 細菌感染, 三次檢驗結果皆不一樣且皆需不同專效型抗生素使用. 我們將此結果與居家照護醫生討論認為病患狀況並未確認為有症狀感染前不宜使用專效型抗生素,以免往後緊急時已無有效抗生素可供使用.故最好再觀察一段時間後再做決定. 至於三家醫院檢驗出三種不同細菌此種情況也經常發生, 此些細菌可能是已寄生在病患膀胱及尿道處,只要無嚴重有症狀感染皆無需立即藥物處理.

有關尿液分析請參考此檔案.

有關有症狀感染及無症狀感染定義請參考此檔案.

有關有細菌感染及抗生素使用請參考此檔案.

2. 臀部骨溝破皮疑似褥瘡(2008.06.15): 病患臀部骨溝處於兩個月前出現些微破皮及紅腫現象,初期認為是因尿液及糞便有時接觸臀部骨溝未即時處理造成, 開始以維他命護膚膏(Zinc Oxide-Vitamins B5 and F)醫療兩個月未見痊癒, 由於有時因病患拉肚子會使尿液糞便接觸到此傷口更讓此處似乎難以痊癒,而坐在輪椅上上大號時如未加強氣墊適當支撐更會因臀部骨溝被體重整體壓迫造成傷口擴大. 此時傷口狀況參考下圖: 此圖外表與一般褥瘡二級及因經常性仰臥較易發生尾椎骨褥瘡似有相吻合之處,但唯一不同的是病患並無水泡發生. 經過與不同醫護醫生人員諮詢後,暫時停用護膚膏而改用優碘藥膏護理, 並維持傷口乾燥及通風, 終於此傷口於七月底復原. 病患的此次皮膚護理又給我們上寶貴的一課.  有關褥瘡判斷及護理可參考此檔案.

有關褥瘡的有用網站請點選下列連結:

1. 褥瘡預防及治療

2. 褥瘡發生部位及預防

3.菌血症及敗血症 (2009.6.13): 病患持續發燒高於38.5C, 故緊急送醫治療, 由於血紅素過低故診斷醫生先對病患進行750cc輸血治療並進行血液及痰液檢驗及分析,血液檢驗結果為奇異變形菌(priteus mirabilis)感染. 痰液檢驗結果為粘質沙雷菌 +++ (serratia marcescens 3 plus), 奇異變形菌 +++ (proteus mirabilis 3 plus), 及綠膿桿菌 +++ (psuedomonas species 3 plus)感染.診斷醫師判斷敗血症.6.15 第一階段先進行Gentamicin及Amikacin抗生素治療. 6.17 第二階段氣管內視鏡取樣檢驗及分析, 檢驗結果為粘質沙雷菌 +++ (serratia marcescens 3 plus)及綠膿桿菌 +++ (psuedomonas species 3 plus)感染而於6.22進行Ceftazidime抗生素治療. 有關菌血症及敗血症相關資料如下....(待續)

4.腸道缺血性壞死/腸中風(2009.7.23):病患持續發燒高於38C 並發生血便,經醫護人員鑑定疑為腸道缺血性壞死(腸中風), 但食道及胃部內視鏡檢查結果並無發現出血點. 大腸內視鏡檢查結果有局部潰爛但未發現大量出血點. 8.01鼻胃管檢驗胃液反抽時抽出大量鮮血,但8.04再度大腸內視鏡檢查並未發現出血點.有關血便案例如下:

有關消化道出血相關知識可參考此連結: http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%E9%86%AB%E8%97%A5%E7%96%BE%E7%97%85&pid=10252, 以及此檔案:

5.金黃色葡萄球菌感染/(2009.7.26): 病患因間歇性發燒故進行肺部抽痰檢驗出感染金黃色葡萄球菌並隨即進行抗生素治療. 有關金黃色葡萄球菌相關知識參考此檔案: 

 有關彌漫性血管內凝血相關知識請參考下列檔案:

病患於7.23起移轉至醫院加護病房接受一系列檢查及治療並由於血液鉀離子濃度過高先後在7.23-8.08之間緊急洗腎兩次,病患由於血液相關指數異常並數度緊急輸血,其呼吸器並由volume mode改為pressure mode以因應病患肺部異常喘氣及塌陷問題,8.05-8.07由於血壓過低並接受升壓藥劑輔助維持血壓.

7.腹水(2009.8.10): 病患於加護病房中由於腹脹進行腹水抽取1300cc,(註:病患於8.03第一次腹水抽取約250cc), 腹水產生原因可參考下列檔案及連接:

http://www.skh.org.tw/gi/manual/manual-11.htm

 腹水參考圖片如下: 

8.灌食機(2009.8.15): 病患由於消化器官機能不佳,故改用灌食機進行24小時連續低速餵食,流量速度依病患腹脹狀況調整.

9.二次菌血症及敗血症 (2009.10.21): 病患於第一次敗血症痊癒後由於腸胃道吸收持續不穩定及尿液及痰液不定時驗出細菌感染故持續在一般病房接受治療, 但於10.21日突然發燒高於39.5C, 驗血檢查出血液鉀離子過高及血壓及心跳異常故再度進入加護病房接受緊急治療,此次並無第一次血斑及血便症狀,隨後血液檢驗出不動桿菌(Acinetobacter species)及腸球菌(Enterococcus species)感染,而痰液亦檢驗出假單胞菌(Pseudomonas species)及凝固酶(-)葡萄球菌(Coagulase(-) staphylococcus)感染.

10. 蜂窩性組織炎 (2009,11.25): 病患由於病情較穩定且健保法規無法在二級醫院繼續接受治療但尚需靜脈注射藥物故於11月初移轉至地區三級醫院接受治療,計劃待脫離靜脈注射後能移回居家照顧.但病患於11月25日皮膚大量出現小紅點如下圖:

蜂窩性組織炎的主要症狀為皮膚區域的紅、腫、熱、痛，主要發生在足背、小腿、手背等地方，發炎的區域一般集中一處，沿周圍擴散，有時會順著淋巴的循環由小腿一路向鼠蹊部發炎，雖然疼痛為蜂窩性組織炎常見的症狀，不過疼痛一般都是在碰觸到發炎地方才會發生。若發炎區域較大，有可能會引起發燒、發冷等症狀。

一般引起蜂窩性組織炎的病原菌為鏈球菌及金黃色葡萄球菌，都是存在於皮膚的細菌，當表皮有受傷或破損時，細菌會順著破損處進入體內，若菌量太多或人體免疫或循環狀態不好，就可能引起組織的發炎。因此，發生蜂窩性組織炎的主要危險因子有皮膚缺損(傷口、香港腳、泡水過久)、循環不佳(動脈或靜脈阻塞、放射線治療後)、免疫不佳(糖尿病、肝硬化、洗腎)、體重過重等。一般而言，若病患有糖尿病、肝硬化等免疫不佳的情形，或是該區域血液循環太差，就有可能會感染到更深層的皮下脂肪及肌肉層，並會產生化膿的現象，此時就需要將膿瘍引流，嚴重時可能要手術切除感染部位，甚至截肢。

10.腔室症候群(compartment syndroms)與手臂斷裂脫臼 (2009.12.22): 病患由於右肩腫脹故接受X-ray檢驗發現右臂嚴重斷裂脫臼如下圖,但因病患現階段不適合動手術故無法改善此狀況, 而且隨後發生右臂至手軸薛積血現象如下圖,經診斷為腔室症候群.  

有關腔室症候群可參考下列檔案: